La démarche qualité

L’enjeu d’une démarche qualité centrée sur les microsystèmes cliniques

Le lieu où les équipes et les patients et familles se rencontrent dans le cadre d’un suivi régulier

Diverses publications (1) font état depuis la fin des années 90 de constats assez largement répandus qui limitent la délivrance de soins de qualité.

Un écart existe entre les connaissances scientifiques et leur application dans les pratiques de soin
Des variations importantes sont omniprésentes dans les pratiques de soin, qui ne semblent pas majoritairement liées au patient (qui les constate à l’occasion d’un changement d’établissement ou même de médecin dans le même établissement) et dont l’origine n’est pas clairement établie : sont-elles dues à une absence de consensus scientifique, ou à un manque de consensus entre les cliniciens ou encore à un manque d’adhésion des cliniciens à ces consensus ?
Des exemples de bonnes pratiques existent dans de nombreux domaines des soins, mais ne sont ni décrits ni diffusés dans la communauté soignante
Le cloisonnement entre les disciplines et la vision différente entre cliniciens et administration hospitalière est source d’incompréhension et limite l'efficacité du système

Reconfigurer le système de soins

Ces constats ne pointent pas la responsabilité d’un individu mais d’un système d’organisation. Est-il besoin de rappeler que « aucun soignant n’est à lui seul responsable des résultats de santé du patient ». Le système et les processus produisent les résultats, non les individus (2). Pour améliorer les résultats, il est donc incontournable de reconfigurer le système de soins.

Conduire le changement

Parallèlement, une science de la conduite du changement dans les organisations, élaborée initialement dans le secteur industriel, a été transposée au domaine de la santé (3). Cette science se fonde sur trois piliers : l’analyse statistique des événements survenus (défauts et variations), les techniques de mise en place des changements avec des cycles de test/évaluation/ajustement (PDSA) avant standardisation, et les approches motivationnelles et la dynamique de groupe pour obtenir l’adhésion des individus au changement.

Résumé

L’enjeu d’une démarche qualité dans le microsystème clinique est donc un enjeu organisationnel visant l’amélioration d’un objectif clinique, grâce notamment à l’application des recommandations de soin et des meilleures pratiques (guidelines & CCM) et la réduction des variations non souhaitées (non dépendantes de la situation du patient).

Cet enjeu est porté par l’équipe soignante emmenée par ses leaders, selon les sujets traités. La mise en œuvre de changements dans les pratiques est conçue comme faisant partie intégrante du rôle de l’équipe – et non pas procédant de décisions imposées de l’extérieur – en vue de maintenir une démarche qualité continue intégrée dans le fonctionnement permanent. L’accélération de la diffusion de la culture qualité repose sur le caractère collaboratif de la démarche.

(1) Groene et al. Investigating organizational quality improvement systems, patient empowerment, organizational culture, professional involvement and the quality of care in European hospitals: the ‘Deepening our Understanding of Quality Improvement in Europe (DUQuE)’ project. BMC Health Services Research 2010;10:281

(2) Nelson EC, Batalden PB, Godfrey MM, editors. Quality by Design: A Clinical Microsystems Approach. John Wiley & Sons, Inc. 2007

(3) Laffel G., Bluementhal D. The Case for Using Industrial Quality Management Science in Health Care Organizations. JAMA. 1989;262(20):2869-2873